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ＦＡＸでご購入される方はこちらを印刷してご使用ください。
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シンプロポリスFAX専用お申込フォーム ０１２０−２８−１７８３
＊メールがない方は必ず電話番号とＦＡＸ番号をご記入ください。
＊ 折り返し確認メールかＦＡＸを送ります。
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お
申
込
者 |
（ふりがな）
お名前 |
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| ご住所 |
〒 |
| 電話番号 |
ー − |
| 電子メール |
＠ |
| FAX番号 |
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＜お申込者と異なる場合のみ下記にもご記入ください＞
お
届
先 |
（ふりがな）
お名前 |
|
| ご住所 |
〒 |
| 電話番号 |
ー − |
| のし（必要な方のみ） |
（ ）例：お礼/山本 |
●シンプロポリス価格表 （配達料・消費税込みの価格です）（定期コース３ヶ月以上継続の方）
| 注文本数 |
1本 |
1本 8,000円 |
本 |
合計 円 |
| ２本セット |
15,600円(１本7,800円） |
セット |
合計 円 |
| ３本セット |
22,500円(1本7,500円） |
セット |
合計 円 |
| ５本セット |
35,000円(1本7,000円) |
セット |
合計 円 |
| 10本セット |
65,000円(1本6,500円) |
セット |
合計 円 |
| 定期コース |
１本７，０００円 |
本 |
合計 円 |
●代金支払方法 （ご希望の番号に○をおつけください）
| １ |
代金引換 |
一番お届けが早いのでお勧めです。 |
ご注文当日か翌日発送 |
| ２ |
銀行振込 |
西日本シティ銀行 天神支店 普通１６３５４２９ |
お振込確認後発送 |
| ３ |
銀行振込 |
ジャパンネット銀行 本店営業部001
普通１７２０１９２ ユ）ノビア |
お振込確認後発送 |
| ４ |
郵便貯金口座 |
記号17460 番号88830221 貯金口座名 有限会社 ノビア |
お振込確認後発送 |
| ５ |
カード |
お得意様でしたら前回のカード情報でさせていただきます。 |
ご注文当日か翌日発送 |
その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入下さい。
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フリーＦＡＸＮＯ ０１２０−２８−１７８３
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